Historia Médica Confidencial Historia Médica Confidencial nuevo "*" señala los campos obligatorios Paso 1 de 7 14% Información PersonalDatos Personales* Nombre Apellidos Correo electrónico* ¿Con cuánta frecuencia revisa su correo electrónico?SeleccioneVarias veces al díaUna vez solaDía por medioUna vez a la semanaNo muy seguidoEstatura* Composición física y porcentaje de grasaContorno del cuello en cm* Contorno de la cintura en cm*Si eres hombre, la cinta debe pasar por encima del ombligo Contorno de la cadera*La cinta debe pasar por la parte más gruesa de los glúteos TeléfonoCasa Trabajo Celular* Edad* SexoSeleccioneMasculinoFemeninoLugar de nacimiento* Fecha de nacimiento*Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes123456789101112Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Peso actual* Peso hace seis meses Peso hace un año ¿Le gustaría que su peso fuera diferente?*SeleccioneSiNo Información SocialEstado civil*SeleccioneSoltero / SolteraEn una relaciónCasado / CasadaSeparado/divorciado / Separada/divorciadaOtroEstado civil (otro) ¿Dónde vives actualmente?* ¿Hijos?*SeleccioneNinguno12345678910¿Mascotas?*SeleccioneNinguna12345678910Más de 10Profesión* Horas laborales por semana* Información de SaludPor favor, haga una lista de sus principales preocupaciones en materia de salud*¿Otras preocupaciones y/o metas?¿Cuán importante es para Usted resolver estas preocupaciones y/o alcanzar sus metas en materia de salud?Seleccione1 (No es Importante)2345 (Es muy Importante)¿En qué etapa de su vida se ha sentido mejor?¿Ha tenido alguna enfermedad grave, hospitalización o lesión?¿Cómo es/fue la salud de su madre?¿Como es/fue la salud de su padre?¿Cuáles son sus antecedentes étnicos?* ¿Cuál es su grupo sanguíneo?* ¿Cómo duermes?* ¿Cuántas horas duermes?* ¿Se despierta durante la noche?SeleccioneSiNo¿Por qué?¿Algún dolor, rigidez, hinchazón?¿Estreñimiento/diarrea/gases?¿Alergias o sensibilidad? Por favor explique: Salud de la MujerSi usted es hombre, por favor continúe a la sección siguiente¿Es regular su menstruación?SeleccioneSíNo¿Cúantos días dura? ¿Con cuánta frecuencia? ¿Tiene dolor o síntomas? Por favor explique:¿Tiene o está cerca de la menopausia? Por favor explique:¿Tiene o está cerca de la menopausia? Por favor explique:Historia de control de natalidad:¿Le dan infecciones de hongos o de vía urinaria? Por favor explique: Información Médica¿Toma algún suplemento o medicamento? Por favor haga una lista:¿Algún curador, ayudante o terapia con el cual esté involucrado? Por favor, indíquelos:¿Qué papel juegan los deportes y el ejercicio en su vida? Información de Alimentos¿Qué alimentos comía con frecuencia de niño(a)?Desayuno*Almuerzo*Cena*Meriendas*Líquidos*¿Qué tipo de alimentos come hoy en día?Desayuno*Almuerzo*Cena*Meriendas*Líquidos*¿Su familia y/o sus amistades la apoyarían en su deseo de hacer cambios en su manera de comer y/o estilo de vida?SeleccioneSíNo es seguroNo¿Usted cocina?SeleccioneSíNo¿Qué porcentaje de su comida está hecha en casa? ¿Dónde consigue el resto?¿Le dan antojos de azúcar, café, cigarros o tiene alguna adicción fuerte?Lo más importante que debería hacer para mejorar mi salud es: Comentarios Adicionales¿Hay algo más que quisiera compartir?
